关于印发《云溪区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》的通知

（岳云医保发〔2021〕3号）

区医疗保障事务中心、区财政局社保股、区卫生健康局基层卫生股、各镇（街道）社发站、区内各协议基层医疗卫生机构：

现将《岳阳市云溪区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

岳阳市云溪区医疗保障局 岳阳市云溪区卫生健康局 岳阳市云溪区财政局    

2021年3月19日                           

云溪区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则

第一章　总　则

第一条  为进一步完善城乡居民医疗保障制度，按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算”的原则，实行城乡居民医保门诊统筹，扩大城乡居民医疗保障的受益面，提高城乡居民医保基金的使用效率，有效化解“小病大治”，根据国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和湖南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）、湖南省药品监督管理局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔2019〕34号）和岳阳市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会《关于印发城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案（试行）的通知》（岳医保发〔2019〕23号）文件精神，制定本细则。

第二条　普惠为主，重点突出。门诊统筹突出以居民小伤小病慢病等基本医疗为主，充分考虑让大多数参保居民受益，并对特殊病种和高血压、糖尿病（以下简称“两病”）等疾病予以重点补偿。

第三条  总额控制，保障适度。普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包干费及“两病”费用）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%，以镇（街道）卫生院为单位统一协议管理。

第四条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹是城乡居民医保的重要组成部分，以区镇（街道）、社区服务中心、村三级医疗机构的门诊服务为主体（村级医疗机构不含个体诊所），其目的是保障参保居民的门诊基本医疗，引导居民就近择医。

第二章  协议医疗机构

第五条  协议基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室等。

第六条  村级协议医疗机构基本条件：

（1）依法设立，持有《医疗执业许可证》；

（2）近3年内没有违反医疗废物和药品价格政策管理规定的处罚记录，有健全的医疗服务管理制度；

（3）有较好的医疗服务质量，能满足本辖区居民的基本医疗服务需求；本辖区患者满意度不低于85%；

（4）具备协议医疗服务需求的信息化设施；

（5）承诺执行城乡居民医保门诊政策并服从镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）行政业务管理；药品实行集中配送和零利润销售；并能充分体现药品、耗材进销存明细。

第七条  城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构应和区医疗保障局签订《城乡居民基本医疗保险门诊统筹协议医疗机构服务承诺书》，规定相应的权利和义务，落实优化服务和控制费用的措施。

第三章  基金分配

第八条  区医疗保障局以镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为单位统一协议管理，镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）负责管理辖区内村卫生室。区医疗保障局按60元/人/年（以辖区实际缴费人数为基数）费用包干分配给镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心；镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心再分配给村卫生室。区医疗保障局预留10元/人/年作为“风险预备金”。

普通门诊统筹基金拨付，实行按季据实结算，超支拒付，年终清算。12元/人/年家庭医生签约服务费根据家庭医生团队服务情况据实结算。

第四章  补助标准

第九条  普通门诊补助标准：参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元/人。镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心单日门诊费用报销上限为80元；村卫生室（社区卫生服务站）单日报销上限为30元。参保居民一个参保年度内门诊统筹资金支付限额只限当年使用，不结转到下一个年度。

第十条  高血压、糖尿病补助标准：“两病”患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用（甲类药100%纳入，乙类药先自付5-30%，再纳入报销），不设起付线，按照 70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。

第十一条  家庭医生签约服务费用拨付仅限已参加区城乡居民基本医疗保险的对象。家庭医生签约服务费补助标准：只签约没有服务的补助4元，既签约又进行规范服务的补助12元。

第五章   补助程序

第十二条  普通门诊（含两病）

（1）参保居民凭社保卡（医保卡）在门诊统筹协议医疗机构门诊就诊。

（2）协议医疗机构经治医生做好门诊台账登记，根据病情需要开具处方。

（3）收费人员根据处方费用明细药品名称录入医保系统，打印结算单。

（4）参保病人在城乡居民基本医疗保险门诊就医结算单上签字并留电话号码，城乡居民基本医疗保险门诊就医结算单一式两联，一联医疗机构自己留存，一联交患者。

（5）每季度末结束后第一个月10日之前，携带医院门诊发票、定点医疗机构医疗费用结算申报表到区医疗保障事务中心结算。

第六章  普通门诊统筹不予补偿范围

第十三条  在所属镇（街道）之外医疗机构所发生的普通门诊医疗费用（按程序办理了跨镇（街道）备案手续的门诊费用除外）。

第十四条  下列情况不享受门诊统筹医疗保险待遇

（1）未按规定正常缴费的；

（2）在住院期间的；

（3）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

（4）在非定点联网基层卫生院（室）发生的医疗费用；

（5）超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；

（6）与疾病无关的检查费、药品费用；

（7）经调查审核属舞弊行为的医疗费用

（8）应当从工伤保险基金中支付的；

（9）应当由第三人负担的；

（10）应当由公共卫生负担的；

（11）其它不符合城乡居民基本医疗保险政策规定的。

第七章  医疗机构管理与责任

第十五条  门诊统筹建立定点医疗机构年审制度，实行动态管理；区卫生健康局监督和指导协议医疗机构规范门诊医疗服务行为，提高医疗水平，做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。

第十六条  镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要加强对辖区内村卫生室的协议管理，协议管理内容要明确村卫生室的工作内容、目标责任及资金额度等，镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）对村级卫生室的协议管理方案交医保局备案，并加强业务指导，搞好村卫生室的门诊统筹的业务培训，全年培训不得少于两次，每季检查不得少于一次。

第十七条  协议定点医疗机构在接诊城乡居民医保患者时，必须坚持“先验证，后刷卡补助”的原则。医务人员要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，引导居民合理就医，严禁开“大处方”“做套餐”式的检查；抗生素联合使用原则上不得超过两个品种，处方用药量急性病不得超过3天，慢性病不得超过15天。

第十八条  村级协议医疗机构接诊参保患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗，并填写转诊治疗审批表。镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）针对个别因病情需要转区级医院的，由该镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）按规定程序办理。

第十九条 村级协议医疗机构的药品必须由医药公司统一配送，明码标价，统一价格，统一管理。

协议镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）目录内用药费用必须达到95%，村级定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）；药占比不超过40%。否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点。

第二十条 对“两病”患者必须提供综合性的医防服务，将“两病”人员健康档案管理、慢病随防、健康教育提供精准服务和合理用药。建立纸质台账及电子台账、每季送医保局待遇保障股。

（一）卫生健康规范化管理人数的“两病”人员由镇（街道）卫生院及时传送医保事务中心备案，及时纳入保障范围。

（二）“两病”患者门诊用药按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》、《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》的诊断标准、门诊诊疗规范，执行全省统一制定的用药范围和医保支付标准。

（三）“两病”患者处方必须严格管理，严禁重复配药、超量配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为。根据病情需要，一次可开具处方医保用药量 4 到 12 周以内相关药品。

（四）做好“两病”享受人数、报销费用、比例等统计

（五）“两病”专项用药管理，采用按渠道购药、集中带量采购等多种途径来保障“两病”专项用药供应保障和确保价格公平、合理，医保“两病”报销目录药品设立专柜，并要求“两病”专项药品进销存账实相符。

第二十一条  家庭医生签约服务必须按要求提供规范的服务。建立纸质台账和电子台账（必须提供身份证号码），每季报区医疗保障局待遇保障股。

⑴基本医疗服务：包括常见病、多发病的一般诊疗；突发急、危、重病入院前必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本费。

⑵基本公共卫生服务：按照国家12类46项基本公共卫生服务规范（第三版），根据服务对象属性提供相应服务。

⑶健康管理服务：提供电话接听服务；按签约居民服务需求每季度可预约1次；定期开展健康讲座；提供预约服务。

⑷个性化增值服务：老年人健康管理服务；糖尿病、高血压等慢病管理服务；恶性肿瘤、脑卒中、精神障碍等特殊人员康复医疗管理服务。

⑸居家医疗服务：针对有医疗需求的失能和半失能老人、重度残疾人和有康复需求的居民提供居家医疗服务。

⑹签约人员在辖区卫生院看普通门诊原则上也算签约服务内容。

⑺其他特色服务。

第二十二条  门诊统筹基金以镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为单位使用，各定点医疗机构应严格遵守各项规定。门诊统筹费，不结转下年度 。

第二十三条　门诊统筹定点医疗机构服务协议一年一签制。

第二十四条　跨镇（街道）就诊报销门诊医疗费用管理。我区城乡居民跨镇（街道）进行门诊统筹报销实施 “年度首诊制”。即参保对象在一个自然年度内，第一次在哪个镇（街道）卫生院报销普通门诊或“两病”门诊费用，则其全年都只能在首诊报销的镇（街道）进行普通门诊或“两病”门诊费用报销，中途不能进行变更。各镇（街道）卫生院对申请跨镇（街道）报销普通门诊、“两病”门诊的对象，要统一登记造册，互通信息，各自备存，按季报医保事务中心备案。各镇（街道）卫生院每月要及时做好相互之间增减调整的核对工作，双方确认清楚。年终结算时，统一向医保局出具参保对象跨镇（街道）报销门诊统筹费用的资金调节表，医保局再据此调整进行清算核拨。

第二十五条 镇（街道 ）卫生院、社区卫生服务中心要做好普通门诊统筹政策宣传工作。组织、督促村卫生室开展普通门诊统筹政策宣传，确保政策知晓度达到95%以上。

(一）镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室应在醒目位置悬挂医保局统一设计的普通门诊统筹政策宣传牌。

（二）镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室工作人员必须熟悉普通门诊统筹政策。

（三）要求门诊诊疗病人及时激活医保微信公众号，随时关注医保政策。

第二十六条  镇（街道 ）卫生院、社区卫生服务中心要做好普通门诊统筹规范化、优质服务，确保门诊统筹收到应有的效果，达到门诊统筹应有目标。

（一）镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心对村卫生室要进行监督管理，确保村卫生室门诊统筹工作规范有序，政策执行不走样。

（二）规范门诊统筹就诊行为。享受门诊待遇的病人必须严格按医疗规范要求建立专门的门诊登记，与没有享受的分开登记；处方必须规范，处方必须与疾病对症，不得随意开处方。

（三）城乡居民基本医疗保险门诊就医结算单（需患者本人或家属签字）、处方等门诊医疗费用报销资料必须齐全，在医保信息系统中据实上传报销明细，凡上传报销清单与处方不一致的，一律进行拒付，依法依规进行处罚。

（四）杜绝虚假门诊。不得无病购药、购保健品；杜绝代（带）药品；没有建档的“两病”人员不得享受“两病”待遇，一经发现一律拒付，并给予相应处罚。

（五）强化药品匹配工作。药品匹配是基础工作，是门诊、住院给予报销的基本前提和条件，遵循实事求是上传原则，新购药品入库时及时将药品信息上传到医保系统匹配。

第八章  奖励与处罚

第二十七条  各镇（街道）在执行城乡居民门诊统筹工作中，工作规范，服务优良，基金安全可控，给予一定的奖励，由区医疗保障局、区卫生健康局和区财政局联合确定奖励金额；奖励资金从门诊统筹风险金及总额控制基金中解决，不得超支。具体条件为：

1.及时与各村（居）签订门诊统筹协议并送医保局备案的；

2.各镇（街道）卫生院（社区服务中心）和村卫生室对居民门诊统筹政策宣传到位，参保人员对政策知晓度高的；

3.普通门诊规范，门诊台账记录清楚、完整、不缺项的；

4.处方对症的，根据病情开具处方，没有大处方，无病开处方行为的；

5.规范化管理的“两病”严格按上级要求管理，服务，用药，享受待遇并及时报送信息、报表的；

6.无虚假门诊的；

7.报销规范，严格按处方清单上传报销明细，按政策内费用给予报销的；

8.门诊统筹服务优，且基金总额费用控制好，基金有结余的；

9.其他需要规范的。

第二十八条  协议医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由区医疗保障局视其情节轻重，分别给予通报批评，按违规金额处以1倍拒付，2-5倍罚款、取消其协议医疗机构资格。

（1）将未参保的医疗费列入参保人员报销的；

（2）肆意分解大处方，进行分次报销的；

（3）虚挂病例骗取城乡居民医保基金的；

（4）故意截留病人，不及时转诊造成不良后果的；

（5）为非协议医疗机构提供方便，代报骗取医保基金的；

（6）违反城乡居民医保管理规定，放宽补偿政策标准的；

（7）门诊处方、门诊病历等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作的；

（8）协议医疗机构药品耗材进销存不清、账实不符的；

（9）家庭医生签约、履约不到位的；

（10）对门诊患者享受门诊统筹推诿、拒绝执行而造成矛盾或上访的；

（11）其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。

第九章   附则

第二十九条 本细则自二○二一年一月一日起实施。

第三十条 本细则由区医疗保障局负责解释。