第一条  根据《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅关于印发<岳阳市县市区机构改革方案>的通知》（湘办〔2019〕13号）和《中共岳阳市委机构编制委员会办公室关于印发<岳阳市云溪区承担行政职能事业单位改革方案>的通知》（岳编办通〔2019〕21号），制定本规定。

第二条  岳阳市云溪区医疗保障局（简称区医保局）是区政府工作部门，为正科级。

第三条  区医保局贯彻落实中央、省委、市委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，全面落实区委关于医疗保障工作的部署要求，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

（一）贯彻落实省、市社会医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度及相关社会职能政策，依法依规拟订符合本区实际的医疗保障规划及相关政策措施，并组织实施。

（二）贯彻执行国家、省、市医疗保障基金监管有关政策、法规和管理办法，组织实施全区医疗保障基金监督管理办法，监督管理各项医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

（三）落实国家、省、市医疗保障各项待遇政策，组织制定、补充和完善全区医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，组织实施好省、市医保部门制定的长期护理保险制度改革方案。

（四）贯彻执行全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录并执行全市统一的支付标准。

（五）根据国家和省、市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

（六）执行国家和省药品、医用耗材的招标采购政策，组织实施全区药品、医用耗材的招标采购工作。

（七）制定全区定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责全区医疗保障经办管理、绩效考核、公共服务体系和信息化建设，指导和监督全区医疗保险、生育保险、特殊人群医疗保障、公务员补充医疗保险、企事业单位补充医疗保险、大病医疗互助、大病保险、医疗救助等医疗保障经办业务工作，组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

（九）执行国家、省、市城乡医疗救助和医保扶贫政策，负责全区医疗救助和医保扶贫政策的制定、监督、实施工作。

（十）完成区委、区政府交办的其他任务。

（十一）职能转变。

按照党中央、国务院关于转变政府职能、深化放管服改革，深入推进审批服务便民化的决策部署，组织推进本部门转变政府职能。完善全区统一的基本医疗保险制度和大病保险制度，巩固完善城乡居民医疗救助制度。建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次保障体系。完善医保筹资和报销调整机制，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控。按照职责分工推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

（十二）有关职责分工。

与区卫健局的有关职责分工。区卫健局、区医保局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

第四条  区医保局设立下列内设机构：

（一）办公室（法规股）。负责机关日常运转，承担文电、会务、公务接待、调研、机要、档案信息、安全、保密、政务公开、绩效考核、新闻宣传、物资采购、资产管理、后勤保障及相关合作交流等工作。承担有关规范性文件的起草和合法性审查工作，承担行政复议、行政诉讼和信访等工作。负责机关的党建、人事及退休人员管理、意识形态建设、相关创建及达标等工作。

（二）待遇保障股。拟订全区医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准，拟订并组织实施全区医疗保险、生育保险、大病保险、大病医疗互助、特殊人群医疗保障政策和公务员医疗保险、企事业单位补充医疗保险政策；执行国家和省城乡医疗救助和医保扶贫政策，负责全区医疗救助和医保扶贫政策的制定、监督、实施工作；统筹推进多层次医疗保障体系建设；建立健全医疗保障关系转移接续制度；组织拟订长期护理保险制度改革方案并组织实施。

（三）医药服务管理股。执行省医保目录和支付标准，建立动态的调整机制，根据医保基金运行情况，拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为；拟订医疗机构、零售药店服务协议并组织实施，建立健全定点医药服务考核评价机制和动态的准入退出机制；组织推进医保支付方式改革；组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。

（四）医药价格和招标采购股。负责本区执行国家和省市药品、医用耗材的招标采购政策，组织实施全区药品、医用耗材的招标采购工作；建立价格信息监测和信息发布制度；承担政府定价药品、医用材料和有关制品、公立医疗机构医疗服务价格的管理；承担医疗机构价格等级评定工作；拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理办法并监督实施；负责全区医疗机构网上药品、医用耗材集中采购计划编报；监督管理药品企业、医疗机构网上药品、医用耗材集中采购交易活动。

（五）基金监管股。拟订全区医疗保障基金监督管理办法并组织实施；监督管理相关医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；指导和监督全区医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办业务工作；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为及医疗费用，规范医保经办业务；负责辖区定点医院和药店的医保协议监督执行，落实协议管理及稽查稽核，对待遇支付情况，开展在线监测；负责对意外伤害开展调查、认定；受理、调查、处理涉及违反基本医疗保障规定的举报投诉。

（六）规划财务股。组织拟订全区医疗保障工作规划；承担机关和所属单位预决算、机关财务、内部审计和统计报表工作。

机关党组织和群团组织按有关规定章程设置，其主职等同于内设机构正职；主职由班子成员兼任的，可以配备1名副职（正股级）。

第五条  区医保局所属事业单位的设置、职责和编制规定如下：

岳阳市云溪区医疗保障事务中心，是区医保局所属公益类事业机构，为副科级。主要职责是：负责职责范围内的医疗保障关系建立、中断、转移、接续、终止等经办事务；负责职责范围内的医疗保障基金（费）、医疗救助金、离休干部统筹金的管理、运行、结算等经办事务；拟定职责范围内的医疗保障经办事务的操作流程及与流程相关的管理办法；拟定职责范围内的基本医疗保障个人账户管理、统筹基金管理工作的规范和财务对账制度；参与拟定与职责范围内的保障经办事务相关的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、住院服务标准、康复性治疗目录以及费用结算办法；负责对职责范围内的保障基金财务报表的汇总编制，定期公布基金收支情况，承担基金内部审计工作；负责全区医疗保障信息建设与管理。根据上述职责，区医疗保障事务中心设办公室（信息中心）、医疗审核股、基金结算股、特殊人群和个人账户股、基金征缴股、医疗救助股等6个内设股室。