岳阳市云溪区医疗保障局

2022年医保基金监管稽查工作实施方案

为深入贯彻国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作的决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，推进“清廉医保”建设，结合我区实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

以习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神和《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》为指导，坚持以人民为中心的发展思想，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，坚决打击各种欺诈骗保套保挪用贪占医疗保障基金的违法违规行为，保障基金安全，提高基金使用效率，切实保障全区医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。

二、工作目标

（一）监管全覆盖

全面落实“双随机、一公开”工作机制，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查、复查。并综合运用省市飞检、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）打击突出重点

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（三）加强审核管理

采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审、复审。

三、监管稽查对象及内容

监管对象为区内各定点医药机构和医保经办机构，具体监管内容包括但不限于以下方面：

（一）医疗机构

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人；

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严；

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整；

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院；

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等；

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等；

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务；

10、违规使用门诊统筹基金情况；

11.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放；

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助；

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值；

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务；

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实；

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

（三）医保经办机构

1.医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查；

2.承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核；

三、监管稽查计划

国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作要求，区医疗保障局2022年将全面完成区内120家医保定点医药机构的监督检查（具体名单附后）。

第一阶段：集中宣传阶段（2月－3月底）

下发《定点医药机构协议管理目标考核办法》，进行动员部署；拟定专项宣传活动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，采取多式多样宣传手段和方法，营造“打击欺诈骗保”宣传氛围。

第二阶段：稽核检查阶段（3月—9月底）

按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展医保基金使用情况专项检查。结合我区实际，开展远程查房，实施常态监督检查。根据日常监管、投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致地调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位。

全年具体稽核检查计划如下：

1月－3月，完成全区120家医保定点医药机构的协议目标管理考核，并根据考核通报兑现考核结果；

4月，完成区医保事务中心对定点医疗机构协议履行情况落实的稽核；特殊门诊审批是否存在违规；

4月－11月，完成全区定点医药机构的医保基金使用情况稽查；医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查；承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核；

12月，完成省、市飞检交办的问题线索处理。

第三阶段：总结阶段（11月至12月）

对2022年度稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，关注基金监管在线直报数据，确保完成任务。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医保保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送卫健部门、公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化，确保基金使用安全、高效。

附件：2022年云溪区定点医药机构名单

岳阳市云溪区医疗保障局    

2022年2月25日

附件：

2022年云溪区定点医药机构名单