一、主要工作情况

　　（一）坚持政治引领，不断夯实机关党建。筑牢政治忠诚根基。坚持抓好“三会一课”“一月一课一片一实践”、主题教育等工作落实，共召开支委会议13次、党员大会5次，讲授党课11堂，开展主题党日活动12场。全面落实“第一议题”要求，及时跟进学习习近平总书记最新讲话精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上。守牢意识形态工作主阵地。坚持把意识形态工作作为党的建设重要内容，纳入重要议事日程，和党建工作紧密结合，同部署、同落实、同检查、同考核。进一步落实网络意识形态责任制，坚持正确的舆论导向，加强信息发布审核“三审三控”，坚持先内后外原则，确保网络信息发布安全。加强微信、QQ等工作群管理，牢牢把握网络宣传和意识形态工作的正确方向，确保各类工作群内容规范、安全可靠。做强“党建+”品牌创建。以“党建+医保惠民”行动，助推医保管理服务质效提升，牢固树立“经办至简、服务至优”的工作理念，充分发挥“党员示范岗”先锋模范作用，已累计为4万余群众服务办理业务，医保服务有速度、有温度、有高度。抓牢“清廉医保”建设。结合医疗保障系统“大调研、大解难、大创新、大提升”主题活动，以解决医保领域群众关心的“痛点、堵点、难点”问题为目标，坚持问题导向，健全工作机制，全面破解医保领域服务意识不强、服务能力不足、用权不清不廉等方面存在问题，自查问题15项，制定整改措施19条，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程。深入开展落实中央八项规定精神“十年检阅”暨纠“躺平”治“佛系”作风建设，党员干部利用职权或影响力为亲友牟利，“两带头五整治”纠风防腐等专项整治行动，完善定期督查、限时整改、跟踪问效、适时通报等机制，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患。

　　（二）推进参保扩面，提升医保待遇水平。全面实施全民参保计划。2023年度云溪区基本医保参保152369人，其中：城乡居民参保89521人，职工参保62848人，参保覆盖率100.5%，全市排名第三，被评为全省医保系统2023年城乡居民基本医疗保险费征收工作突出单位。巩固拓展脱贫攻坚成果明显。资助困难群众参保5579人，参保资助资金137.32万元，困难群众基本医保参保率100%；门诊医疗救助868人，拨付资助资金27.49万元；住院医疗救助1605人，拨付资助资金287.47万元；再救助2人，拨付救助资金10.12万元。排查年度内大额医疗费用支出普通居民479人，将信息数据移交乡村振兴部门跟进处理。精准落实保障待遇。城乡居民门诊统筹有序开展。门诊统筹享受待遇73499人次，统筹基金支付410.47万元；普通“两病”享受待遇13041人，门诊统筹基金支付212万元。职工门诊共济有效实施，享受待遇5974人，统筹基金支付256.36万元。严格执行基本医疗保险门诊慢特病病种范围和医保“双通道”管理药品使用准入审核，特殊病种门诊待遇申报通过939人；医保“双通道”管理药品使用审核通过284人。认真实施“乙类乙管”政策。全面、准确贯彻落实“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医保相关政策，及时做好新冠患者治疗费用审核、结算等工作，支付新冠病毒疫苗接种费用2.2万元，疫情住院自负医保基金支付58.07万元。

　　（三）强化制度执行，完善服务管理体系。高要求落实两定机构协议服务管理。根据《岳阳市云溪区2022年度基本医疗保险协议医药机构绩效考核实施方案》，对区内92家协议医药机构进行了全面考核，发布考核结果通报，根据考核结果和协议执行情况扣除区内各协议医药机构预留金27934.75元，区外市内各协议医院预留金27690.26元，其余应返还部分及时予以返还。严把机构准入（退出）关，根据医药机构自愿申请、资料审核、现场评估、党组会讨论、公示、协议签订等规定程序新增准入1家医院、2家诊所、7家药店、1家特门药店定点管理；1家诊所退出医保定点管理。有序推进村（社区）卫生室医保门诊统筹定点。全区村（社区）卫生室医保定点率100%，共46家（其中行政村（社区）卫生室35家，非行政村（社区）卫生室11家），业务开展率100%，督导、考核、培训全覆盖，实现医保门诊不出村，方便群众看病就医。

　　（四）加强基金监管，织密医保监管网络。持续开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。联合区检察院、区公安分局、区财政局、区卫健局、区市场监管局召开医保领域打击欺诈骗保专项整治工作会议，全面部署2023年打击欺诈骗保专项整治工作，成立了区医保局、区检察院、区公安分局、区财政局、区卫健局、区市场监管局等6家部门单位组成的工作专班，明确目标任务，强化措施落实，工作有序推进。做好常态化基金监管。加强日常监管，对全区145家定点医药机构进行全面督导检查，共抽查门诊处方2463份，特殊门诊病人处方3536份，住院病历360份，电话回访180人次，现场查房370人次，发现问题及时进行了纠正。引入智能场景监控。获得了全市首批基层卫生机构智能场景监控平台试点资格，全区6家基层卫生院均已完成场景监控平台设备安装，其中5家已正式投用，实现了定点医疗机构线上监管。严肃查处违规案例。通过打击欺诈骗保、群众热线反映的问题、联合监管检查、智能数据监控等问题线索，对定点医药机构违规行为行政处罚1家、约谈6家，行政罚款1.8万元。10家医药机构上缴自查自纠违规金额4.96万元。

　　（五）深化便民举措，优化医保经办服务。持续推进区镇村三级医保经办体系建设。对照全省医疗保障经办政务服务事项清单，推动服务下沉。将18项医保服务事项下放到镇（街道）便民服务中心，将16项医保高频事项下放到村便民服务中心。开展基层经办服务业务培训3场次，开展随堂测试、以考促学，帮助医保专干查漏补缺，熟悉和掌握知识要点，提高医保经办人员业务能力，推进医保经办服务规范化、标准化。全年医保服务下沉事项办件5695件。不断深化“互联网+医保”服务。全面开通“跨省通办”、医保网厅、“湘易办”医保专区等互联网服务，线上办件14962件。扎实开展经办系统练兵比武活动。组织区医保局机关全体干部职工、各镇（街道）、村（社区）医保经办人员共计80余人参加了区医保经办系统练兵比武初赛。选拔28人，组建了7支队伍参加区级决赛，角逐产生一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名。选拔比赛中表现突出的4名选手组成云溪区代表队参加了全市医保经办系统练兵比武决赛，1人荣获个人一等奖、1人荣获个人三等奖。树立了云溪区医保系统“业务精、能力强、作风优”的队伍形象。

　　二、主要工作亮点和措施

　　（一）多措并举强宣传。精心部署各类集中宣传。开展了“基金监管齐参与，医保护航共前行”医保基金监管集中宣传月活动和“做好异地就医结算服务，让群众在异乡更有‘医靠’”异地就医直接结算政策宣传月活动等两个阶段集中宣传活动，动员各镇（街道）、各定点医药机构发挥医保宣传主阵地作用，开设医保政策宣传专栏，利用LED电子显示屏滚动播放医保基金监管集中宣传月、打击欺诈骗保典型案例和异地就医结算宣传等系列宣传视频，发放宣传折单50000余份，宣传册8000册。组建“医保明白人”上门宣传队伍。动员医保系统全体干部组建“医保明白人”上门宣传队伍，在全区范围内开展“医保明白人”“五进（进机关、进社区、进村组、进企业、进医院）”宣传活动，开展医保政策微宣讲，制作了方言小品《救命法宝》宣传医保惠民故事，将政策送上门，面对面为参保人答疑解惑。开设“云溪政务”抖音直播间医保专场。进行了“医保带政策”和“职工医保企业专场”两场抖音直播，对医保参保、住院报销、职工门诊共济、异地就医等群众关心的热点政策进行了详细解读和线上互动，直播观看数超4000人次，直播间气氛热烈，取得了良好的宣传效果。做优“云溪医保”微信公众号“医保政策惠民生 重病减负看得见”医保报销实例专题。汇总区域内本年度享受“基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助”等三重保障制度的重大病患医保报销实例二十期，在“云溪医保”微信公众号进行连载，用身边事影响身边人，让群众真实感受医保政策带来的实惠。

　　（二）凝聚合力重监管。充实执法队伍，规范执法程序。规范基金监管行政执法人员资格管理，坚持持证上岗、亮证执法，鼓励中青年干部积极参加行政执法证考试，全局共有10人取得行政执法资格。以打造“清廉医保”“清廉机关”为契机，全面推行执法证件管理和“三项制度”规定，实现依法行政全链条管理。联合区市场监管局对区内9家医保定点医疗机构开展了“双随机、一公开”抽查检查，检查组对各机构医保政策执行情况、医保基金使用情况、药品经营质量规范情况、医疗机构资质、人员资质、诊疗项目等情况进行详细了解、认真核查，对检查中发现的问题，责令限期整改。联合岳阳楼区医保局对区内6家定点医药机构开展联合监管检查，发现问题线索6条，对相关机构负责人进行约谈，对其中1家机构的违法违规进行了处罚。

　　三、2024年工作思路

　　（一）强化宣传引导，继续讲好医保故事。深入开展“我为群众办实事”实践活动，拓展多种宣传渠道，加大医保政策的宣传力度，多举措让医疗保障政策进社区进村组，确保各项便民惠民的医保政策能够第一时间落地见效，让群众第一时间了解到便民惠民的医保政策，维护好自己的切身利益。

　　（二）推行DIP付费方式改革全区域覆盖。实现全区符合条件开展住院服务的12家医疗机构DIP付费方式改革全覆盖，基本实现病种、医保基金全覆盖，努力实现“医、保、患”三方共赢发展。

　　（三）完善基金监管机制，全面落实基金监管任务。完善医保基金监管长效机制，执行打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席制度及要情报告制度，定期分析研判医保基金安全形势，研究解决重点难点问题，形成联合部署、联合检查、联合惩戒和“一案多查一案多处”等工作机制。发挥多方协同监管作用，积极引导社会监督，加大对典型欺诈骗保案件曝光力度，形成有效震慑。

　　（四）推进医保信息化建设，优化提升服务效能。对接市局不断完善医保信息平台系统，进一步加大医保电子凭证的推广应用覆盖面。提升人民群众对医保政务服务的满意度，“让数据多跑路，让群众少跑腿”。持续开展“互联网+医保”工作，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，不断延伸医保经办服务，加快构建医保经办一体化管理服务体系，不断提升群众的获得感、幸福感、安全感和满意度。

　　（五）持续稳步推进清廉医保建设。以高质量机关党建引领党员发挥先锋模范作用，不断增强纪律意识、规矩意识。强化政治责任担当，筑牢意识形态阵地，切实提升网络舆论引导能力，聚焦群众关切的医保领域热点问题，及时做好正面引导和反馈。加强基金监管、协议管理、费用审核、资金拨付等重点领域的风险防控，做到公正用权、依法用权、为民用权、廉洁用权，以“清廉医保”促建“幸福医保”。