2021年，在市医保局的精心指导和云溪区委、区政府的正确领导下，我局以稳步提高群众待遇为根本，以完善制度优化服务为举措，以打击欺诈骗保、维护基金安全为要务，进一步推进了医保事业的持续健康发展。现将主要工作情况汇报如下：

一、基金运行情况

（一）城乡居民医保基金收支情况

2021年云溪区城乡居民参保人数为102526人，共筹集基金8817.24万元。1-10月基金支出8524.57万元，其中支付医保基金6757.63万元，预支新冠疫苗费用1073.24万元，支付大病保险693.7万元。

（二）城镇职工医保基金收支情况

2021年云溪区城镇职工医保1-10月统筹基金征缴收入3897.94万元，基金支出2616.54万元（基本医疗支出2616.54万元，个人账户支出1393.55万元），累计基金结余5351.85万元。个人账户累计结余3445.49万元。

（三）医疗救助情况

2021年1-10月医疗救助上级配套资金248.56万元，全区实际救助8152人。参保救助7587人，资助参保资金212.44万元；住院救助504人次，救助资金94.34万元；门诊救助61人次，救助资金10.68万元。救助资金由财政专户管理，全部实行“一卡通”发放，“一站式”结算区内全覆盖，基本做到了应助尽助，应救尽救。

二、2021年主要工作情况

（一）提升医保经办服务，助力营商环境建设。

一是强化医保政策宣传。组织利用掌上云溪、云溪电视台、云溪医保微信公众号、村村通广播等媒体平台大力推进“医保政策宣传年”活动。成立医保知识宣讲队，聚焦参保群众对医保服务的现实需求，进一步优化服务，由局领导班子带队，分成5个小组深入5个镇（街道）进村入户宣传，对城乡居民住院报销、门诊统筹、医疗救助、特殊门诊办理、参保缴费等重点内容，进行了15场次微宣讲，发放基本医疗保险政策知识宣传资料3万份，现场答疑解惑，并面对面指导如何领取医保电子凭证。二是全面推进政务改革。全面落实“放管服”改革，将38项政务事项率先进驻政务大厅实行业务集中办理，共开设了5个医保窗口，安排6名工作人员，将城乡居民医保参保缴费登记、医疗救助对象初审和城镇职工异地就医备案等服务事项下沉到镇（街道）和村（社区）。1-10月，医保窗口共办理各项业务4万余件，办结率100%，被评为云溪区政务服务“红旗窗口”。三是着力提升服务效能。以“一次办好”为目标，优化医保经办服务流程，简化办事程序，提高了服务效率。对2020年度重大疾病进行筛选，对基本符合办理特殊门诊条件的106名对象，上门告知特殊门诊申请办理流程。对2020年度已申报办理特殊门诊的521名对象，免费发放《云溪区基本医疗保险特殊病种门诊专用病历》,为16名行动不便的特困参保对象进行了上门走访慰问。

（二）强化医保基金监管，助推基金安全高效运行

一是高度重视抓自查。4月16日，召开了“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中培训暨打击欺诈骗保专项整治行动动员部署会议，成立了专项治理工作领导小组，下发了《2021年岳阳市云溪区打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动工作方案》，坚持监督检查全覆盖与重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合，在全区范围内开展专项整治。二是专题宣传造声势。4月份，我局开展了以“宣传贯彻〈条例〉加强基金监管”为主题的宣传月活动，印制宣传单4万份，《医疗保障基金使用监督管理条例》1万册，张贴宣传海报3000张，采用多形式、多渠道、多途径，进行全面宣传造势。8月份，通过政府门户网站发布《关于公开征集欺诈骗保套保挪用贪占医保基金违法违规问题线索的通告》，中心城区电视大屏播放《通告》宣传片，投放公交站台广告，在集镇街道、医药机构张贴宣传海报，租用广告车在各镇（街道）流动宣传，利用交通指示路牌公示举报电话等形式积极引导参保群众，形成全社会参与打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金的良好氛围，广泛征集医保基金违法违规问题线索。三是日常监管重平时。对定点医疗机构采用网上稽查、远程查房、现场核查住院患者、查看病历、电话回访、核对住院费用明细、分析系统数据等方式进行监管。虚构套取行为基本杜绝，违规行为得到有效遏制；通过稽查监管，进一步促进了各协议医疗机构的诊疗行为规范。1-10月，对7家协议医院下发了处理决定书，对违规行为罚款228364.54元，拒付131016.69元；对1家药房下发了处理决定书，对违规行为罚款536元，拒付268元；对2家村卫生室下发了处理决定书，对违规行为罚款4080.48元，拒付4147.28元。四是打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中治理和“清廉医保”专项整治工作成效显著。全面开展内控管理风险排查，对市级复查问题全面整改到位，完善了内控管理制度，防范内控风险。指导区内121家协议医药机构开展自查自纠工作，2021年以来区内协议医药机构自查自纠共上缴违规金额386867.76元。对2019年1月至2021年6月零星报销1553人次全部排查，发现2019年度两人重复报销重复享受医保待遇2480元，已追回全部基金。排查比对出死亡参保人员继续享受特殊门诊78人，医保报销39565.07元（其中，居民61人，医保报销29035.63元，职工17人，医保报销10529.44元），已追回全部基金，并对所涉16家特门药店负责人进行了集体约谈。排查发现39人死亡后继续划拨医保个人账户，多划拨医保个人账户基金21971.73元，已追回全部基金。联合区卫健局、区市场监督管理局区内医药机构进行专项监督检查。

（三）扩大参保覆盖，提升医保待遇水平

2021年我区全区医保参保总人数为170622人，基本医疗保险参保率达到95.62%。一是坚持高位推动。9月26日，组织召开了云溪区2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作推进会，成立了岳阳市云溪区城乡居民基本医疗保险征缴工作领导小组。下发了《岳阳市云溪区人民政府办公室关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，进一步细化目标任务，强化各镇（街道）及相关部门单位职责。二是深入督促指导。10月22日，分管副区长傅前洲同志对各镇（街道）城乡居民医保征缴工作进行督导，进一步压实征缴工作责任，落实对各镇（街道）城乡居民基本医保征缴工作考核，建立参保缴费工作进展情况定期报送制度，确保完成参保缴费目标任务。三是全面宣传引导。充分利用掌上云溪、云溪医保微信公众号、电视台等网络媒体，广泛宣传医保知识。

（四）积极开拓创新，持续深化综合医改

一是药品和医用耗材集中带量采购迈出了坚实步伐。根据国家医保局等相关部门的统一部署，全面落实药品带量平台采购，完成区内9家公立医院五个批次218个品种药品集中带量采购。截止10月底，完成带量采购药品约定采购量102.87%。10月25日开始第五批61个品种国家组织药品集中带量采购中选结果执行工作。二是城乡居民门诊统筹稳步有序推进。2021年“两病”待遇提高，同时患有高血压和糖尿病的参保居民可以同时享受两种病种待遇报销，与区内5家基层医疗机构签订2021年城乡居民门诊统筹医疗服务协议，按各镇（街道）参保人数签订门诊统筹服务协议98375人，核算统筹基金591万元。1-10月，城乡居民门诊统筹享受待遇73644人次，总费用628万元，统筹基金支付387万元，其中：高血压14159人次，统筹基金支付105万元；糖尿病10900人次，统筹基金支付48万元。医保系统两备案审核10520人，其中高血压7685人，保障率106.73%；糖尿病2835人，保障率101.25%。三是定点医药机构管理日益规范。根据省市工作要求，结合我区工作实际，修订完善了《岳阳市云溪区2021年度基本医疗保险协议医药机构目标考核》，对全区121家定点医药机构进行百分制分类考核，1-10月共扣付预留金155490.33元，其中：区内协议医药机构扣付预留金57179.76元；区外市内协议医院扣付预留金78310.574元。及时兑现扣付及返还工作。1-9月对违约超次均费用的医疗机构，拒付基金517.82万元。

三、存在的困难与问题

（一）城乡居民参保缴费积极性不高。一是居民自觉参保意识不强，风险意识差，加上参保费用近几年从每人每年几十元增加到现在每人每年320元，医保改革红利群众获得感尚不明显，居民不理解，缴费积极性不高。二是少数群众对政府医疗保障的惠民政策还不甚了解，居安思危的思想认识还没有入心入脑。三是当前新医保信息平台上线相关设置还不够完善，暂时无法办理新生儿参保和信息异动。

（二）“三医”联动效果仍不明显。一是“三医”联动机制不畅。医保、医药、医疗三医联动，自上而下没有完善的运行机制，在实际工作中要解决“看病难，看病贵”的问题难以形成合力。二是医药价格管理职责不明了。根据国家、省市机构改革及《岳阳市云溪区机构改革实施方案》（岳云办发〔2019〕16号）文件精神，医药价格管理职责划转到医保部门，市场监管部门也有医药价格监督管理职责，在具体工作实践中，有待进一步明晰职责。三是医保基金监管难度大。基金监管专业技术力量不足，监管手段太单一，需要相关部门联动和动员社会力量参与。

四、2022年工作重点

2022年，云溪区医疗保障局将坚持稳字当头、稳中求进工作总基调，继续以推动医疗保障事业高质量发展为主题，以有效防范和化解医保系统性风险为重点，全面实施健康湖南行动，统筹完善医保制度体系和维护医保基金安全，深化医保改革，打赢基金监管“持久战”，狠抓制度落实，努力打造“治理能力提升年”，以优异成绩迎接党的二十大召开。

（一）主动对标对表，把握好基调，强化新担当。坚持党建引领，落实全面从严治党。坚持把政治建设摆在首位，进一步加强党的全面领导，教育引导党员干部坚定理想信念，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，不折不扣地贯彻落实党中央、省、市医疗保障领域的重大决策部署，在乡村振兴战略部署中，发挥医保工作的重要作用，彰显医保人的政治担当。加强党风廉政建设。坚决落实党风廉政建设责任制，层层传导压力，推动“两个责任”落地生根。严格遵守《岳阳市医保工作人员十二条禁令》、中央八项规定精神，定期开展自查，及时发现问题，及时提醒，防微杜渐。依法规范定点管理。认真贯彻落实国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2号令）《零售医疗保障定点管理暂行办法》（3号令），细化定点管理流程，明晰定点管理职责，进一步规范全区医保定点管理工作。全面落实城乡居民医保门诊统筹待遇。规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，落实高血压、糖尿病“两病”保障。进一步落实“两病”门诊用药保障和健康管理质量。深入开展“清廉医保”专项行动。结合医保基金监管工作实际，在全区范围内持续开展专项行动，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。建立部门信息共享机制，查处欺诈骗保案件，纪监委直接介入惩处相关违法违规人员（具体到医务人员、医保经办人员）；及时曝光典型案件，形成有力震慑；督促医疗机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，促进“清廉医保”建设。

（二）积极干事成事，发扬好成绩，开启新征程。深入推进医保支付方式改革。2022年，我们要在认真实施好按病种付费为主的多元复合式医保付费方式的基础上，按照省、市安排部署，积极推动DRG／DIP医保支付方式改革，从源头上加强医保控费工作。继续做好公立医院药品耗材集中带量采购工作。根据国家集中带量采购中选品种执行工作要求，督促指导区内公立医疗机构认真填报并使用带量采购中选品种，降低药品及医用耗材价格；根据公立医疗机构的业务量、药品耗材带量集中采购情况，制订结余留用管理办法，按考评结果下拨医保结余留用资金。持续深化“放管服”改革。依托新医保系统，对接政务一体化平台、优化营商环境工作一体化平台，提升“互联网+医保”服务水平。全面开展医保政务服务事项线上线下办理同源同质，实现同一经办事项“无差别受理、同标准办理”。标本兼治，打赢基金监管“持久战”。深入开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”，通过问题整改，举一反三，实现问题清零，建立完善制度机制，加强协同监管，实行重大案件部门联合查处，对发现的涉嫌违纪、违法等线索案件依法处理到位。2022年，按照国家及省局基金监管全覆盖的要求，医保部门将继续抓好监管制度贯彻执行，落实好监督检查、信用管理、投诉举报查处等监管措施，把制度成果运用到监管工作实际，堵塞基金漏洞，确保基金安全。

（三）致力进步进位，实现好目标，创造新辉煌。从落实行政执法三项制度及医保基金监管工作的实际出发，健全基金监管执法队伍建设，配优专业技术力量，组建专业基金稽核队伍，加大监管队伍专业培训力度，提升队伍监管能力水平，依法依规落实基金全方位监管。不断提升医保经办服务能力水平。根据省局出台的《关于加强全省医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》，聚焦群众医保需求，推进医保服务下沉，开展医保经办业务培训，打通区、乡镇（街道）、村（社区）三级服务网络，全面提升医保服务体系和能力。加快推进跨省异地就医费用直接结算。积极参与全省推进省外异地门诊费用直接结算工作和省内异地就医门诊费用直接结算工作，提高直接结算率。落实基金征缴任务，推进基本医保全覆盖。今年9月将启动2023年城乡居民医保参保缴费工作，要澄清底子，压实责任，突出重点，力求实现基本医保全覆盖，做好全民参保工作。