岳阳市云溪区人民政府办公室

关于印发《岳阳市云溪区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》的通知

（岳云政办函〔2021〕23号）

各镇人民政府、街道办事处，区直及驻区有关单位：

《岳阳市云溪区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

岳阳市云溪区人民政府办公室        

2021年8月11日              

岳阳市云溪区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治实施方案

为深入贯彻落实习近平总书记在中央政治局第二十八次集体学习、十九届中央纪委五次全会上的重要讲话和有关重要指示精神，进一步加强对医疗保障基金的管理，根据省政府办公厅《关于印发<湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案>的通知》（湘政办明电〔2021〕21号）、市政府办公室《关于印发<岳阳市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治实施方案>的通知》（岳政办明电〔2021〕7号）要求，结合我区实际，现就在全区开展打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医疗保障基金集中整治，制定本实施方案。

一、目标要求

通过开展打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医疗保障基金集中整治，彻底排查我区医疗保障基金管理风险隐患。按照“谁管理、谁负责，谁审批、谁负责”的要求，压实风险防控责任，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金的违法行为。建立部门信息共享机制和行刑衔接机制，不放过一起问题线索，有案必立，彻查到底，解决一批医疗保障基金监管中存在的深层次矛盾，破解一批长期以来没有解决的老大难问题，建立完善一批医疗保障基金监管制度。

二、整治重点

（一）定点医疗机构整治重点。一是严厉打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。二是集中整治分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金行为。三是集中整治分解住院费用、过度诊疗、过度检查等问题和加重参保人员医药负担的行为。四是集中整治药品、耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为。

（二）定点药店整治重点。一是集中整治特殊门诊药店串换药品的行为。二是集中整治为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利医药服务的行为。三是集中整治虚构医药服务项目骗保的行为。

（三）参保人整治重点。一是集中整治使用他人医疗保障凭证冒名就医购药的行为。二是集中整治通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为。三是集中整治将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为。四是集中整治重复享受医保待遇的行为。五是集中整治利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

（四）经办机构整治重点。一是集中整治经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为。二是集中整治经办机构利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权利，谋取私利等违法犯罪行为。三是集中整治经办机构内控管理不到位，内控风险漏洞较大等问题。

（五）医药企业整治重点。一是集中整治部分集采药品、医用耗材采购不足、断供、捆绑销售等问题。二是集中整治医药购销中给予各级各类医疗机构、集中采购机构及其工作人员回扣或其他不正当利益问题。三是集中整治集中采购中选产品降价后降质的问题。四是集中整治药品价格监测预警机制不健全，导致部分药品价格异常上涨问题。

（六）政府部门整治重点。一是集中整治医保部门巡视、审计发现问题整改不到位问题。二是集中整治医药机构反映强烈的医疗服务价格不规范问题。三是集中整治医疗机构与医保部门、医药企业之间的债务问题。四是集中整治因信息共享不畅导致死亡、服刑在押人员继续划拨个人账户、享受特殊门诊待遇的问题。

三、组织保障

建立岳阳市云溪区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调小组（以下简称区集中整治协调小组），由区人民政府分管副区长任组长，区政府办跟线协调副主任、区医保局党组书记任副组长，区人民法院、区公安分局、区医保局、区发改局、区民政局、区司法局、区财政局、区人社局、区卫健局、区审计局、区市场监管局、区税务局等部门单位负责人为成员。区集中整治协调小组办公室设区医保局，办公室主任由区医保局局长兼任，副主任由区医保局分管基金监管的副局长兼任，下设综合协调组、制度规范组、检查督导组，根据工作需要从有关部门抽调业务骨干组成工作专班，统筹推进各项工作。区集中整治协调小组成员单位按职责分工，联动协作做好相关工作。

区医保局：负责区集中整治协调小组办公室日常工作，牵头制定并组织实施集中整治工作方案；牵头查处并综合治理定点医药机构欺诈骗取、套取及违规使用医保基金行为；牵头对医保经办机构进行经办管理风险排查整治工作；牵头组织规范使用医疗保障基金问题；牵头制定建立部门协同工作机制配套方案；建立健全医保基金监管长效工作机制。

区人民法院：负责对2019年以来涉及贪污、欺诈、冒领医疗保障待遇等刑事案件进行联合比对排查；参与追缴违法所得，提供判决相关数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。

区公安分局：负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对区医保局移送的涉嫌欺诈骗保案件线索及时审查，对于符合立案条件的，及时立案并开展调查处理；通过交通事故认定信息，参与排查是否存在有第三方责任人已经赔付但又纳入医保报销的骗保案例，负责参保人员户籍、死亡人员销户数据的比对排查工作。

区发改局：负责将医保部门按规定推送的行政许可、行政处罚等信用信息，依托信用体系向社会公示公开，协助医保部门推动医药机构自我信用承诺公示和信用报告在医保领域的应用。

区民政局：畅通部门信息共享渠道，提供火化、低保、特困人员等数据，参与数据比对及信息共享机制的建立，负责机构改革、医疗救助职能正式划转之前的医疗救助资金发放情况清理核查工作。

区司法局：负责协调、指导和监督涉及医保基金监管的行政执法，负责提供服刑在押人员数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。

区财政局：参与集中整治检查督导工作，指导基金财务监管检查与规范工作；做好集中整治检查督导等相关工作经费保障。

区人社局：加强与区医保局的协作配合，严厉打击工伤医疗服务中欺诈骗取工伤保险基金的行为，互通社会保险基金监管信息，实现信息共享、结果互认。

区卫健局：加强对医疗机构和医疗服务的行业监管，加快推进医疗机构信用体系建设，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为；负责制定医药购销中不正当利益问题集中整治方案并组织实施；负责制定过度医疗缺乏界定标准集中整治方案并组织实施；根据医疗保障部门移送的相关违法违规案件，在职责范围内依法依规对医疗机构或相关责任人员作出处理。

区审计局：负责提供近年来医保审计发现的问题，并督促相关责任单位落实整改。

区市场监管局：协助医保部门依法将涉及医保的行政处罚信息，通过国家企业信用信息公示系统记于市场主体名下，并向社会公示。协同区卫健局和区医保局共同推进建立医疗机构处方流转与监管机制；负责制定部分集采药品降价后降质问题集中整治方案并组织实施；加强药品使用环节质量安全监管，重点检查药品购进渠道，打击非法渠道购进药品违法行为;在职责范围内依法依规对医药机构或相关责任人员作出处理。

区税务局：协助相关部门对利用虚假发票欺诈骗取医保基金行为进行查处。

四、实施步骤

（一）组织部署阶段（2021年7月下旬）。成立医保基金集中整治协调机构。各责任主体单位全面梳理本单位存在违规使用医保基金的各类问题，明确任务清单，制定具体的落实方案。区医保局加强集中整治宣传，公布举报途径（举报电话及邮箱），公开征集问题线索。投诉举报电话和邮箱：0730-8416869；邮箱：223938749@qq.com。

（二）自查整改阶段（2021年8月）。各医药机构及医保经办机构在原有自查自纠的基础上，按照集中整治方案要求，推进排查升级扩面，查深查实查精准。一是全面查摆问题。要对照重点整治内容全面梳理2019年以来各责任主体在规范使用与管理医保基金方面存在的问题，建立问题清单和责任清单。二是深挖矛盾根源。针对整治重点，深挖在规范使用医保基金过程中各部门存在的深层次矛盾根源，形成从源头化解矛盾纠纷的合力。三是鼓励自行整改。对照问题清单，实行立行立改，需要一定时间整改的，明确整改时限，并按期整改到位。对自查问题并主动整改到位的，从宽处理。四是加强工作督导。自查整改阶段，区医保局要组织专班加强督导，并配合市集中整治协调小组做好专项督导检查（抽查面原则上不少于30%）。五是按时报送信息。各整治责任重点部门和单位，要在8月22日前形成本单位自查整改工作总结（含问题清单），报送至区集中整治协调小组办公室；区集中整治协调小组办公室于8月25日前将本区情况汇总报送至市集中整治协调小组办公室。

（三）督查整改阶段（2021年9月至11月）。一是迎接市级督查。医保经办机构为必查单位，并至少抽查3家定点医疗机构和1家定点药店。二是集中整改销号。区集中整治协调小组办公室汇总自查自纠、监督检查发现的问题，建立整改问题清单和销号清单，督导各责任主体对照问题清单逐条整改销号。对违法违规使用的资金必须追缴到位，对违法违规违纪问题线索要按程序移送到位。

（四）整章建制阶段（2021年12月）。各医保基金使用责任单位要认真分析总结集中治理中发现的问题与风险点，针对性建章立制，通过完善医疗价格服务体系、健全制度流程、强化智能监管、加强医药价格监测、推进监管信用体系建设等堵塞漏洞、防控风险，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控长效机制。

五、工作要求

（一）提高政治站位。打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金违法行为，是贯彻落实习近平总书记关于民生工作重要论述和医保基金监管工作系列指示批示精神的重要举措，是践行“两个维护”的具体行动。要把开展集中整治与学党史办实事结合起来，敢于较真碰硬，决不走过场、搞形式。各责任主体单位要把打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作作为一项重要政治任务，按责任分工细化完善各项政策措施，做到领导到位、责任到位、工作到位，确保集中整治工作有力有序推进。

（二）务求工作实效。区医保局要统筹推进年度基金监管检查任务、打击欺诈骗保专项行动、巡察审计问题整改相关工作。要强化工作举措，坚持政策、经办、信息、监督四位一体，全方位防控医疗保障基金管理使用风险。要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。要强化集中整治行动人员和资金保障工作，强化技术手段支撑，创新方式方法，在排查整改与监督检查中充分发挥第三方力量优势，提升工作效率。

（三）积极宣传引导。区医保局要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，在集中整治活动中开展多种形式政策宣讲，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。要畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

（四）严格考核问责。对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的，要严肃追究责任。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要实行一案双查，在查处直接责任人的同时，依纪依法追究主体责任、领导责任，以严肃问责确保集中整治工作取得实效。